بیمه پایه، جایگزینی اثربخش برای درمان اجباری اعتیاد
با وجود الزام قانونی برای پوشش بیمهای درمان اعتیاد، این سیاست به دلیل بودجه ناکافی، ناپایداری مالی، و موانع اجرایی به شکل ناقص و ناکارآمد اجرا شده، که منجر به کاهش دسترسی به خدمات درمانی داوطلبانه شده است.
در حالیکه قانون مبارزه با مواد مخدر دولت را موظف کرده است بیمه درمان اعتیاد را برای همهمصرفکنندگان مواد مخدر فراهم کند، اجرای این سیاست همچنان محدود، ناپایدار و ناکارآمد باقی مانده است. فرهاد اقطار، معاون پیشگیری و درمان اعتیادِ مرکز توسعه پیشگیری و درمان اعتیادِ سازمان بهزیستی کشور، در گفتوگو با آتیه آنلاین میگوید که اعتباری که برای این بیمه در نظر گرفته شده، آنقدر پایین و ناپایدار بوده که در عمل تنها بهشکل ناقص در برخی مراکز سرپایی اجرا شده است. سازمان بهزیستی هم البته بودجهای برای حمایت از معتادان بیبضاعت برای مراکز اقامتی درمان اعتیاد دارد، اما با این حال جای خالی بیمه درمان اعتیاد در کشور همچنان احساس میشود. اقطار بر این اعتقاد است که اگر دولت افراد داوطلب درمان اعتیاد را، چه در قالب درمان سرپایی، بستری یا اقامتی تحت پوشش بیمه پایه قرار دهد، میتوان انتظار داشت که شمار معتادان متجاهر کاهش یابد. او معتقد است در حال حاضر منابع زیادی صرف درمان اجباری در مراکز ماده ۱۶ میشود، در حالی که این روش هزینهبر و کماثر است. تخصیص این منابع به درمان داوطلبانه از طریق بیمه پایه، هم مقرون به صرفهتر و هم اثربخشتر خواهد بود. در ادامه گفتگوی مفصل آتیهآنلاین با این مسئول سازمان بهزیستی را میخوانید:
آیا در اسناد بالادستی کشور، اعتیاد به عنوان بیماری شناخته شده است؟
من برای پاسخ به سوال شما به قانون مبارزه با مواد مخدر استناد میکنم. در ماده ۱۵ این قانون آمده است که «معتادان باید برای ترک اعتیاد به مراکز درمانی مراجعه کنند و اگر تحت درمان قرار گیرند، از تعقیب کیفری معاف خواهند شد.» این قانون به طور واضح بین افرادی که برای درمان اقدام می کنند و کسانی که از درمان خودداری کردهاند، تفاوت قائل میشود. همچنین، ماده ۱۶ بیان میکند که «معتادانی که درمان نمیشوند و تجاهر به اعتیاد دارند، طبق دستور مقام قضایی به مراکز درمانی اعزام خواهند شد.» بنابراین قانون به کسانی که برای درمان مراجعه میکنند نگاه درمانمحور دارد اما افرادی که از درمان صرفنظر میکنند یا تجاهر به مصرف دارند، با برخورد کیفری مواجه میشوند.
در تبصره ۲ ماده ۱۵ قانون مبارزه با مواد مخدر بهصراحت اعلام شده که مصرف کنندگان مواد باید تحت پوشش بیمه درمان قرار گیرند اما این قانون بهطور واقعی اجرایی نشده است. البته از سال ۱۳۹۲ بودجهای برای بیمه درمان اعتیاد اختصاص یافته اما بههیچوجه پاسخگوی نیاز بیماران نبوده و بیشتر شبیه کمکهزینه دولتی است تا پوشش بیمهای. در نتیجه، با وجود تصریح قانون، این بخش عملاً اجرایی نشده است. چگونه میتوان این شکاف میان قانون و اجرا را توجیه کرد؟
در تبصره ۲ ماده ۱۵ قانون مبارزه با مواد مخدر، دولت مکلف شده است ضمن تحت پوشش قرار دادن درمان و کاهش آسیب برای معتادان بیبضاعت، تمام هزینههای ترک اعتیاد را مشمول بیمههای پایه و بستری قرار دهد و هر سال در لوایح بودجه، اعتبارات لازم را پیشبینی کند. این تکلیف صریحی است که قانونگذار تعیین کرده است. در همین راستا، در سال ۱۳۹۰ دولت مصوبهای را به پیشنهاد ستاد مبارزه با مواد مخدر ابلاغ کرد که براساس آن، صندوقهای بیمهای از جمله صندوق تأمین اجتماعی موظفاند هزینههای ترک اعتیاد را در قالب بیمههای پایه و بستری پوشش دهند.
با وجود این الزامات قانونی، اجرای بیمه درمان اعتیاد هیچگاه بهصورت کامل محقق نشده است. برای مثال، اگرچه از سال ۱۳۹۲ اعتبار مشخصی برای این بیمه در نظر گرفته شد، در سال ۱۳۹۸ ستاد مبارزه با مواد مخدر این اعتبار را بهطور موقت به حوزهای دیگر منتقل و صرف امور دیگری کرد. هرچند این اعتبار بعدها به مسیر اصلی خود بازگشت، اما این جابهجاییها نشاندهنده بیثباتی در تخصیص منابع بوده است.
علاوه بر این بر این، تغییرات نهادی نیز بر روند اجرای بیمه تأثیر گذاشته است. شورایعالی بیمه که پیشتر زیر نظر وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی بود، به وزارت بهداشت منتقل شد. این جابهجایی در ساختار حاکمیتی، بر سیاستگذاریهای مرتبط با بیمه درمان اعتیاد نیز اثرگذار بوده است.
نتیجه این وضعیت آن بوده که بیمه درمان اعتیاد صرفاً در مراکز درمان سرپایی و آن هم بهصورت ناقص اجرا شده است در حالیکه بخش زیادی از بیماران بیبضاعت نه امکان استفاده از مراکز سرپایی را دارند و نه در وضعیت جسمی و روانیای هستند که بتوانند به این مراکز مراجعه کنند. حتی در حوزه مراکز سرپایی نیز بسیاری از مراکز حاضر به عقد قرارداد با بیمه نشدهاند. مراکز موضوع ماده ۱۵، هشت شکل مختلف دارند، اما در عمل تنها مراکز سرپایی مشمول پوشش بیمهای شدهاند. در بسیاری از این مراکز، سازمانهای بیمهگر اساساً ورود نکردهاند. دلیل این وضعیت هم مشخص است: رقم اختصاصیافته به بیمه درمان اعتیاد بسیار پایین است، پرداخت مطالبات با تأخیر طولانی انجام میشود، و تعرفهها نیز با واقعیت اقتصادی مراکز درمانی همخوانی ندارند.
مسئولان ستاد گفتهاند اضافهشدن درمان اعتیاد به بیمه پایه برای سال ۱۴۰۵ هدفگذاری شده است. به نظر شما چرا مهم است این طرح اجرایی شود و آیا نسبت به تحقق آن در سال آینده خوشبین هستید؟
اگر دولت افراد داوطلب درمان اعتیاد را چه در قالب درمان سرپایی، بستری یا اقامتی تحت پوشش بیمه پایه قرار دهد، میتوان انتظار داشت که شمارمعتادان متجاهر کاهش یابد. چون اعتیاد تدریجاً افراد را از طبقات متوسط به بیخانمانی میکشاند، محدود کردن حمایت بیمهای به دهکهای پایین واقعبینانه نیست. در حال حاضر منابع زیادی صرف درمان اجباری در مراکز ماده ۱۶ میشود، در حالی که این روش هزینهبر و کماثر است. تخصیص این منابع به درمان داوطلبانه از طریق بیمه پایه، هم مقرونبهصرفهتر و هم اثربخشتر خواهد بود. از طرف دیگر درمان اعتیاد، بهویژه درمان نگهدارنده، یک مسیر تدریجی است نه قطع فوری مصرف؛ بنابراین بیمه باید از روشهای متنوع درمانی حمایت کند.
بهنظر شما، آیا واقعاً امکانپذیر است که درمان اعتیاد بهصورت رسمی در فهرست خدمات بیمه پایه قرار بگیرد؟ آیا این کار، از منظر اجرایی و حقوقی، اقدام پیچیدهای محسوب میشود یا میتوان با اصلاحات محدود در ساختار بیمه و بودجه، آن را عملی کرد؟
نکتهای که باید به آن توجه شود این است که ما در مواجهه با بیماری اعتیاد، با یک فرآیند علمی و مرحلهمند سر و کار داریم. این فرآیند از پیشگیری شروع میشود، سپس وارد مرحله درمان و بازتوانی میشود، بعد به کاهش آسیب میرسد و در نهایت، به مرحله آخر یعنی وضعیت متجاهر میرسیم. یعنی افرادی که به هر دلیلی تمایلی به ترک ندارند یا اعتیاد آنقدر در بدن آنها تأثیر گذاشته که دیگر امکان پاک شدن وجود ندارد. بنابراین، اگر دولت به این نتیجه برسد که با سرمایهگذاری در مراحل ابتدایی، مانند پیشگیری و درمان، میتواند از هزینههای بسیار بالاتر در مراحل پایانی مانند درمان اجباری، نگهداری افراد متجاهر یا مداخلات انتظامی و قضایی جلوگیری کند، طبیعتاً تصمیم منطقی و بهصرفهای خواهد بود.
شما اطلاع دارید که سالانه چه مقدار بودجه برای مراکز ماده ۱۶ یا همان درمان اجباری اختصاص داده میشود؟
دقیقا نمیدانم چون این عدد بهصورت تجمیعی و مشخص در اختیار نیست. دستگاههای زیادی درگیر اجرای مراکز ماده ۱۶ هستند. از بهزیستی گرفته تا بسیج، سازمان زندانها، نیروی انتظامی، ستاد مبارزه با مواد مخدر، شهرداریها و سایر نهادها. اگر بخواهیم مجموع هزینهها را در نظر بگیریم، شاید فقط در حوزه درمان، سه دفتر مختلف دخیل باشند. در کنار آن، شهرداریها هزینههای بسیار بالایی برای نگهداری این مراکز پرداخت میکنند. این هزینهها فقط محدود به درمان نیست. شامل فضای فیزیکی، حقوق نیروهای ضابط قضایی، تغذیه، اقامت، مراقبت و خدمات درمانی میشود. در واقع، نگهداری یک فرد در مرکز ماده ۱۶ برای یک دوره یک تا سه ماهه، بسیار پرهزینهتر از زمانی است که فرد بهصورت داوطلبانه به یک مرکز درمانی مراجعه میکند. در کشورهای دیگر هم نشان داده شده که مدلهای اجباری مشابه ماده ۱۶، از جمله پرهزینهترین گزینهها در سیاستگذاری درمان اعتیاد هستند.
تا جایی که من می دانم سازمان بهزیستی هم یارانهای برای درمان بستری افراد بیبضاعت اختصاص می دهد، این خدمات رسانی همچنان ادامه دارد؟
بله، ما در قالب یارانه درمان این حمایت را ارائه میدهیم، البته در چارچوب وظایفی که به ما محول شده است. اگر فردی به یکی از مراکز اقامتی ماده ۱۵ مراجعه کند و مددکار مرکز تشخیص دهد که آن فرد توان مالی پرداخت هزینهها را ندارد، بر اساس میزان بضاعت او، یارانه درمان تعلق میگیرد. طبق دستورالعمل ما، حمایت از زنان بیبضاعت بدون قید و شرط انجام میشود. برای زنان، معمولاً ۱۰۰ درصد هزینه درمان بهصورت یارانه پرداخت میشود. برای مردان نیز، پرداخت یارانه بستگی به ارزیابی مددکار از شرایط اقتصادی فرد دارد.
برای درمان اعتیاد افراد زیر ۱۸ سال هم بهزیستی وظیفهای دارد؟
افراد زیر سن قانونی برای درمان اعتیاد اصلاً تحت پوشش بهزیستی نمیگیرند. طبق دستورالعمل موجود، سه دلیل اصلی وجود دارد که این افراد نباید در مراکز اقامتی نگهداری شوند. اول اینکه اقامت کودکان در فضای اقامتی میتواند آسیبزا باشد. دوم اینکه آنها از مدرسه و ادامه تحصیل محروم میشوند. و سوم، شرایط سنی آنها بهگونهای است که تجمع در چنین محیطی میتواند زمینهساز آسیبهای جدید شود. بر همین اساس، پروتکلی برای درمان کودکان تدوین و از سوی وزارت بهداشت ابلاغ شده است. با این حال، اگر کودکی تحت درمان قرار گیرد و در ادامه مشخص شود که والدین او یا سرپرستش صلاحیت نگهداری ندارد یا بدسرپرست است، ممکن است پس از پایان درمان، برای ادامه روند حمایتی، کودک به سازمان بهزیستی ارجاع داده شود.
بودجه سالانه بهزیستی برای یارانه درمانی اعتیاد چقدر است؟
اجازه بدهید ابتدا مبلغ دقیق را استعلام بگیرم، سپس خدمتتان اعلام خواهم کرد.
با توجه به اینکه اعتیاد یک بیماری برگشتپذیر است و نرخ عود در میان بیماران هم بالا است. اگر فردی قبلا یارانه حمایتی دریافت کرده باشد و پس از مرخصی، مجدداً دچار عود شده باشد آیا می تواند دوباره از یارانهای شما برخوردار شود؟
بله، ما در حال حاضر یک فرآیند جدید به نام مراکز توانمندسازی و مدیریت راهاندازی کردهایم. این طرح از حدود سه سال پیش آغاز شده و در واقع رویکردی است که در بسیاری از کشورهای دنیا نیز با عنوان تکدوزی کردن درمان وجود دارد. در قالب این طرح، یک تیم درمانی جدید به مراکز اضافه شده است. مددکاران پیش از ترخیص فرد از مرکز، با او ملاقات میکنند و اطلاعات خانوادگی و وضعیت حمایتی او را شناسایی میکنند. با در نظر گرفتن اینکه اعتیاد مانند بسیاری از بیماریهای مزمن، بیماریای با احتمال بالای عود است، هدف ما این است که بتوانیم با مداخلات مؤثر، فاصله بین عودها را بیشتر کنیم و حمایتهای لازم را در دوره پس از ترخیص فراهم آوریم.